Mitől fáj(hat)...? Fejben dől el?

Az elme (gondolatok, érzések, érzelmek, beállítottság) igazoltan befolyásolja a testi folyamatokat. Az anyagcserét, a hormonrendszert, az immunrendszert és a regenerációs mechanizmusokat is. Nem teljesen humbug a „fejben dől el” frázis, de egészen másként működik, mint sokan elvárnák. Az biztos, hogy az elme befolyását már 25 éve igazolják folyamatosan tudományos kutatásokkal, így ez egy vitathatatlan tudományos valóság. (Sapolsky 1994, Martin 1997, Sternberg & Gold 1997, Gifford LS 1998, 2018) Ennek ellenére elenyésző esetben kap figyelmet az egészségügy és társszakmák tekintetében. Sok esetben, még ha foglalkoznak is vele, egészen kifacsart módon, a páciensre pakolják az összes felelősséget etekintetben annak ellenére, hogy a vezető és hatást adó szerep a segítő szakemberé lenne ebben az esetben.

Azt mind tudjuk, hogy például a fájdalom érzékelése egy szubjektív tényező, ami nem feltétlen függ össze a valós szöveti sérülés ill. deformitás mértékével. Ugyanazt a sérülést valaki szinte meg sem érzi, más pedig már kikészül tőle. Ez pedig nem egyszerűen a fizikai tényezőktől és szimplán a fájdalomküszöbtől függ. Sőt, bizonyos szituációkban ugyanaz a személy ugyanazt az ingert egészen másként éli meg, mint egy másik szituációban. Elég rejtélyesnek tűnik és sok félreértés fakad ebből. Ilyenkor jönnek a tudaltanságból elkövetett hirtelen ítéletek: „Csak megjátsza!” „Csak figyelemre vágyik!” „Nincs is semmi baja!” Vagy a nagy csodálkozások: „Magának négykézláb kellene másznia a fájdalomtól….” Biztosan belefutottunk már valami ilyesmibe.

A fájdalom önmagában nem jó vagy rossz. Különösen fontos szerepe van a túléléshez szükséges érzékesben, motivációk és elkerülő mechanizmusok kialakításában, és a helyzetre adaptált viselkedés-módosításban (pl. segít, hogy ne akarjuk mozgatni a frissen eltört karunkat vagy a fájdalom-érzet blokkolásával elmenekülhessünk egy életveszélyes helyzetből). Először minden fájdalom akut, de nem kell, hogy krónikussá váljon! Ha elveszti a funkcióját meg kell hogy szűnjön, mégis gyakran találkozunk azzal az esettel, hogy megmagyarázhatatlan módon megmarad a fájdalom. Már rég begyógyult sebek, ezer éves balesetek hegei, egyéb fájdalmak, amiknek elvileg, csak fizikai szinten nézve nincs okuk fájdalmat generálni, de mégis fájnak. Vajon hogy van ez?

A fájdalom KIFEJEZÉSÉNEK is fontos szerepe van: Normál esetben empátiát, segíteni akarást, egy magasabb szintű gondoskodást és fokozott odafigyelést vált ki másokból a fájdalomtól szenvedő irányába. A fájdalom arckifejezése, testhelyzete és vokális tényezői normál esetben a tükörneuron rendszeren keresztül azonnal, szó nélkül megértetik velünk, hogy társunk szenved és segítségre van szüksége. Az már más kérdés, hogy ezt a reakciót a szenvedő előnyként vagy hátrányként fogja értékelni másoktól. A generációs minták, családi minták, saját tapasztalok, látott helyzetek és személyiség komplex kotrikális és limbikus rendszeri együtthatásának eredménye lesz az, hogy az adott fájdalom „kívánatos” vagy sem. Gyakran nem is tudatosul ez a kiértékelő folyamat, főként pedig nem kezelhető minden tekintetben akaratlagosként, de igen fontos tényező a krónikus fájdalom kialakulásában.

És itt jön egy nagyon fontos tényező, ez pedig az „agyi félelem”, vagy „agyi bizonytalanság”. Az agy egy félős szerv. Mindig készen áll megvédeni bennünket a kiszámíthatatlan világban. Bizonyos szinten normális, hogy golyamatosan éber és veszélyhelyzet esetén aktívabbá válik, mert azonnal mozgósítania kell bennünket. Ezért nem is rest kiválogatni a bizonyosan veszélyes, bizonytalan vagy ismeretlen ingereket. Ha nincs megfelelő mennyiségű és minőségű jel, vagy az agy számára nem ismerős a helyzet, az számára bizonytalanságot és félelmet generál. Fokozza a szimpatikus aktivitást és stand by módba kapcsol. Az agy számára „ha valami nem érthető, nem világos, nem feldolgozható, az veszélyes, tehát félnem kell tőle!”. A félelem hozza a stresszt, az állandó készültséget, a szimpatikus tónus fokozódást, izomaktivitás fokozását, idegrendszeri, hormonrendszeri és minden egyéb szöveti változásokat. Megváltozik az emésztéstől kezdve az érzékenységünk is a történésekre. Mert „mi van, ha veszélyes?”… Az állandó készenlét, azon kívül, hogy kimerítő, a védekező tartás és izomfeszülés (állkapocs, vállöv, nyak, combok, vádli) fokozódása által feszességet, szöveti átjárhatóság csökkenését és anyagcsere-nehezítettséget okoz. A fokozott érzékenység miatt mindent felnagyítva érzékelünk, hiszen az agyi figyelem tudattalanul és akaratlanul is a kérdéses területre összpontosul. Ez pedig csak tovább fokozza ebből következő zavarokat, így pedig egy „szép” ördögi kört kapunk. Egy önbeteljesítő jóslattá válik a saját félelmünk és bizonytalanságunk, főként, ha a fájdalomról van szó. És ez megy újra és újra és újra, megerősítve egy patológiás, önromboló mintát, a krónikus fájdalomérzetet, amíg valami meg nem töri a mintát és meg nem nyugtatja az agyat, hogy nincs veszély, nem kell túlfeszülni. Ez kommunikációval, mozgással, sok eszközzel elérhető, csak alkalmazni kell.

A fenti mechanizmus miatt fájdalommal élőkkel különösen óvatosnak kell lennünk még a szóválasztással is, hiszen az olyan kifejezéseket, mint a „porckopás”, tévesen úgy értelmezhetik ill. fordítják le maguknak, hogy ha tovább használja az adott ízületet, azzal „tovább kopik”, tehát a mozgással csak rontani fognak a helyzeten. Ezért az ilyen páciens akkor is passzívabb marad, ha az orvos vagy gyógytornász teljesen helyesen mozgással támogatja a gyógyulását. Az inaktivitás még rosszabb vérellátást, szöveti állátást, porcfelszín kenést és terhelhetőséget eredményez, nem beszélve az általános állapot romlásáról, a terhelhetőség csökkenéséről. Ezek pedig tovább rontják a „kopás” tüneteit és az egész szöveti állapotot, ami tovább erősödő tüneteket eredményez. Alias „jobban fáj”. És ha jobban fáj, az tovább növeli a kíméletet, a félelmet, a kétségbeesést, hiszen „romlik a helyzet és nem javul”, ami ijesztő. Mindez csak azért, mert a „kopás” szó és a hozzá kötődő asszociációk ellene dolgoznak a valóban hatékony és segítséget nyújtó mozgásterápiának. (Ez pedig nem légből kapott példa, a források között megtalálható a teljes tanulmány erről a kutatásról!) Ebből is látjuk, hogy egy pici kommunikációs apróság keresztbe tehet az egész terápiának, tehát helyén való a szakmai kommunikáció fejlesztése az ilyen esetek kiküszöbölésére. „A hatékony kommunikáció révén növelhetjük a páciens önhatékonyságát és csökkenthetjük testi fogyatékosságának szintjét.” „Azoknál a betegeknél, akik magasabb önhatékonysággal rendelkeztek a fájdalomcsillapításban, magasabb volt a fájdalomingerek küszöbértéke” (Robin H. – Communication in chronic pain).

De akkor pontosan mi mindentől függ, hogy hogyan érzékeljük és éljük meg a fájdalmat? (Nem csak úgy „szerintem”, hanem amire valid tudományos kutatások is zajlottak már.)

• A páciens idegrendszere által felvett információktól, melyeket az agy felvesz, megvizsgál, eldönti, hogy mi is történik szerinte és hogyan kell ezt értelmezni. Fáj, zsibbad, stb. Fajtái a következők:

• Propriocepció – a test érzékelése a térben, mely információkat az ízületi tokból, szalagokból, inakból, izmokból, bőrünk és kötőszöveteink feszüléseiből érzékelünk (pl. megbillenünk, éppen esünk, stabilan állunk)
• Interocepció – a testünkön belül zajló eseményekről szerzünk információt a belső thermo receptorokból, barorecetorokból, chemo receptorookból, melyek a szerveink falában vannak (pl. gyulladás van a testben, lázasak vagyunk)
• Exterocepció – a külvilág ingereit kapjuk rajtuk keresztül, ez az öt ismert érzék (látás, hallás, szaglás, ízlelés, tapintás)
• Nocicepció – szöveti sérülés és veszélyhelyzet érzékelése (NEM fájdalom-ingert, csak veszély ill. sérülés lehetőségének ingerét viszi!)

• A páciens által megélt, agy által elbírált helyzet/ panasz minősítése:

• Van-e rá mintája (tapasztalata, emléke, egyáltalán ismerete, ezekhez társulnak-e érzések)?
  • megélt-e már ilyet, volt-e személyesen hasonló helyzetben
  • közvetlen ismeretségben találkozott-e hasonló helyzettel, hogyan kezelték, jó volt-e vagy sem, hogyan hatott a páciensre személyesen, mit szűrt le belőle
  • bárhol látott, hallott, olvasott-e hasonlót és az hogyan hatott rá, mit szűrt le belőle
• Milyen a páciens személyisége, környezete, általános mentális, kognitív és érzelmi állapota?
• Milyen a páciens aktuális mentális, kognitív és érzelmi állapota? Sokkban van? Felfogja mi történik? Pánikol? Szorong? Egyáltalán nem érdekli? Deprimált?
• Milyen hatással van rá a fizikai környezet? A hangok, szagok, látvány, hőmérséklet.
• Más személyek hogyan reagálnak a panaszaira, állapotára:
  • családtagok: gondoskodóak, elfordulnak tőle, ítélkeznek, túlkímélik, mi a szokás a betegségekkel kapcsolatban?
  • egészségügyi személyzet: érdemben foglalkoznak vele vagy nem? Kap-e megfelelő mennyiségű és minőségű információt? Bizonytalanok vagy magabiztosak? Cinikusak vagy empatikusak? Stb.
  • ismerősök, munkatársak, főnök: Hogyan hat ez a munkájára, magánéletére?
  • kulturális, szociális, társadalmi, politikai vetület: segélyezés, közgyógy ellátás, „jutalmazott vagy szégyellni való” az adott állapot általánosságban?

Mindezek fényében láthatjuk, hogy a fájdalom NEM csupán egy érzés vagy egy-két faktoros objektív tényező.

Egészségügyi dolgozóként pedig összesen 3 tényezőre tudunk hatni a klasszikus „kezelésen” (az elvégzett kezelési eljárásokon) túl:

• A környezeti hatásokra: tiszta, rendezett, világos, szakmailag is megfelelő, diszkrét környezet
• A kinézetünkre: ápolt, tiszta, rendezett, helyzetre adaptált
• A kommunikációnkra: Partnerségi viszony, verbális és nonverbális placebo hatású, speciális szakmai kommunikáció, használt szavak, kifejezések

Coachként és kommunikációs szakemberként fontos és hatékony, pozitív irányba hatható kommunikációs formuláknak tartom, ha…  

• a problémájával/tüneteivel/betegségével/helyzetével kapcsolatos valós ismereteit bővítjük
  • a páciensnek megfelelő szintű és nyelvezetű beszéddel
  • igyekszünk diszkrét, nyugodt, biztonságos légkört teremteni
  • csupán információkat közlünk
  • elmondjuk az összes lehetséges alternatívát, azok útját és végkimenetelét attól függetlenül akkor is, ha nekünk egyetlen határozott elképzelésünk van a megoldás felől
  • nem akarjuk minden áron a „szerintünk helyes útra” terelni, manipuláln vagy üldözni, meghagyjuk neki a döntés jogát és felelősségét
• elfogadjuk és elismerjük validnak jelenlegi érzéseit (félelmeit), gondolatait (bizonytalanságait), meggyőződését (pl. vallási okokból történő döntések), függetlenül attól, hogy mennyire értünk vele egyet vagy tartjuk inadekvátnak
• kompetens döntéshozóként kezeljük a saját élete és jólléte felől, aki képes önálló, felelősségteljes döntést hozni és a (jó vagy rossz) következményeit a későbbiekben önállóanviselni
• nem bíráljuk a páciens fentiek után meghozott döntését, hanem elfogadjuk, nem írjuk felül egy „utolsó tanáccsal”
• a pácinest, mint személyt és az ő egész környezetét, körülményeit együttesen vesszük figyelembe

Eszközökről dióhéjban, nagy általánosságban

• Az általunk használt szavak, kifejezések, megnevezések megválogatása, a páciens nyelvezetéhez való lehetőség szerinti alkalmazkodás
• A hangtónus, hangmagasság, erősség, beszédtempó és egyéb vokális nonverbális komponensek használat
• A tekintetviselkedés sokat befolyásoló mennyisége és minősége (mennyit nézek a páciensre, mikor, miért, hogyan)
• A mimika, a gesztusok, a testtartás fontossága (terpeszkedek, mereven állok/ülök, odafordulok-e egyáltalán)
• A kinézetem: ruházat, hajviselet, ékszerek, kiegészítők fontossága (fehér köpeny vagy öltöny-ing, igényesség, tisztaság, stb.)
• Maga a kezelő helység (fényviszonyok, hőmérséklet, színek, átláthatóság, nyitott vagy zárt terek, tükröződő felületek, stb.)

Tények, amik miatt nem szabad aggódnunk egészségügyi szakemberként

• Van, amire tudunk hatni és van, amire nem.
• Nem mindenki fog „megfelelően” reagálni és ennek az oka nem mindig mi vagyunk
• A legjobb és leghatékonyabb kezelés és kiváló kommunikáció mellett is hozhat egy páciens szerintünk való "rossz" döntést
• A páciens személyisége és aktuális állapota sokat befolyásol, nem biztos, hogy minden esetben tudunk vagy szükséges hatni rá
• Nem minden a mi kompetenciánk és felelősségünk, nem kell magunkra venni, ami nem tőlünk függ

Mindezek után gondoljunk bele, most úgy igazán: Az elmének – és most nevezzük ezt a sok pszichológiai tényezőt ezzel a gyűjtőnévvel az egyszerűség kedvéért – bizonyítottan hatással van sejtszintű működésre, az anyagcserére és minden regenerációs mechanizmusra. Tehát ha figyelembe veszem ezt az egyszerű tényt és egészségügyi/segítő szakmában dolgozóként igyekszem pozitívan hatni a páciens „elméjére”, a saját munkámat könnyítem meg „utcahosszal” és a hatékonyságomat növelem klasszisokkal. Ezzel ellentétben, ha ezt nem veszem figyelembe, legjobb esetben is egy „részmunkát” végzek, de akár negatív irányba is tolhatom a folyamatokat. Ezen a gondolatmeneten eljuthatunk arra a megállapításra, hogy megéri specifikus kommunikációs eszközöket alkalmazni, megéri megtanulni, hogyan hathatok az eddigihez képest minimálisan több befektetéssel sokkal erőteljesebben.

A kommunikációnk így is úgy is hatással lesz a páciensre. Akkor már megérné jól csinálni és kommunikációs nocebo helyett placebot használni a mindennapi beteg-kommunikáció során… J

Ha mélységeiben érdekel evidence based alapú, szakmasepcifikus verbális és nonverbális kommunikációs képzés, keress bátran a részletekkel kapcsolatban!

Források:

1. Gifford LS. (1998)(2018) Topical issues in pain 1. Whiplash – Science and management - Fear avoidance beliefs and behaviour. (Eredeti cikk letöltető: https://cor-kinetic.com/wp-content/uploads/2018/01/mom-model.pdf)
2. Martin P. (1997) - The sickening mind. Brain, behaviour, immunity and disease. Harper Collins, London
3. Rizzolatti G., Fadiga L., Gallese V., Fogassi L., 1996, Premotor cortex and the recognition of motor actions, in: Cognitive Brain Research, No. 3. 131-141.
4. Rizzolatti G., Michael A. Arbib, 1998, Language within our grasp, in: Viewpoint, Trends of Neuroscience, 21/5. 188–194.
5. Rizzolatti G., Camarda R., Fogassi L., Gentilucci M., Luppino G., Matelli M., 1998, Functional organization of inferior area 6 in the macaque monkey. II. Area F5 and the control of distal movements, in: Experimental Brain Research, 71/3. 491-507.
6. Rizzolatti G., Kohler E., Keysers C.,M. Alessandra Umilta, Fogassi L., Gallese V., 2002, Hearing Sounds, Understanding Actions: Action Representationin Mirror Neurons, in: SIENCE (www.sciencemag.org) Vol. 297. 846-848., (Teljes cikk elérhető: elérhető: http://science.sciencemag.org/content/297/5582/846.full)
7. Rizzolatti G., Craighero L., 2004, The mirror-neuron system, in: Annual Review of Neuroscience, Vol. 27. 169.192.
8. Robyn H., Frank R., Shawn S., Elaine McD., Noel McL., Zeeshan M. (iv.date) – Communication in chronic pain conditions - Physiopedia (Eredeti cikk megtekinthető: https://www.physio-pedia.com/Communication_in_Chronic_Pain_Conditions)
9. Sapolsky R. M. (1994) - Why zebras don’t get ulcers. A guide to stress, stress-related diseases, and coping. Freeman, New York
10. Sternberg E. M., Gold P. W. (1997) - The mind-body interaction in disease. Scientific American Special Issue: Mysteries of the Mind June: 8–15