A neuroadaptív rendszerszemlélet szerepe néhány “láthatatlan betegség” differenciáldiagnosztikájában (pl. POTS, FND, CRPS)

 A mai kor szakorvosainak és egészségügyi dolgozóinak fontos tisztában lennie a “láthatatlan betegségek családjával” is. Ma már tudjuk, hogy nem minden betegség jár struktúrális eltéréssel, klasszikus képalkotóval vagy laborral kimutatható elváltozásokkal. Az is fontos, hogy hatalmas felelőtlenség egy beteg tüneteit invalidálni csupán azért, mert nem találtak nála szervi eltérést.

A komplex kórképek és képalkotók számára láthatatlannak tűnő funkcionális zavarok ugyanolyan fizikai jelenségek és ugyanolyan komoly szenvedést okoznak a pácienseknek, mint a strukturális problémával járó betegségek. A modern orvoslás része, hogy a klasszikus kórképek és kórélettani jelenségek mellett tisztában legyünk ezekkel is.

A páciensek érzelmi bántalmazása (pl. “Nincs Önnek semmi baja!” “Nem fáj az annyira!” “Ez csak pszichés!”) nem megengedhető viselkedés egy segítő szakember részéről. Azért, hogy ezeket a helyzeteket kivédhessük, kiemelten fontos a megfelelő egészségügyi ismeretek folyamatos up-date-elése, fejlesztése, a helyes diagnózisig történő páciens-management kidolgozása, a támogató kommunikáció és saját jóllétünk ön-menedzselése.

Jelenlegi cikkem 5 fontos “láthatatlan betegségcsoportot” igyekszik röviden bemutatni ill. elkülöníteni, melyek közt - felszínes ismeretek mentén - sok hasonlóság fedezhető fel és mindegyiket gyakran címkézik “pszichés probléma”-ként. Utóbbi által sok valóban beteg páciens szekunder traumatizációja történik meg, melyek tovább rontják a páciensek fizikai állapotát is. Célom egy rövid áttekintés által segíteni, hogy megelőzhetőek legyenek ezek az eseteket.

Ez az 5 betegség, melyekre röviden ránézünk:

• Pszichoszomatikus tünetek és betegségek
• Pszichoszomatikus rendszerbetegségek
• Vegetatív diszfunkciók (pl. POTS)
• Funkcionális neurológiai betegségek (FND)
• Regionális Fájdalom Szindróma (CRPS)

 

Jelen cikkben a betegségek/állapotok/zavarok rövidített, neuroadaptív rendszerszemléletű differenciáldiagnosztikájának megtekintése történik konkrét diagnosztikai keretek és protokollok nélkül. A cikk célja egy vázlatos tájékoztatás és a neuroadaptív rendszerszemléletű differenciáldiagnosztika nézőpontjának bemutatása, melynek alapjait a neuropszichológiai kutatások, a funkcionális adaptációs szemlélet és a rendszerszemlélet kutatásai adják.

Mind az 5 kategória esetén kiemelten fontos a klasszikus, protokolláris differenciáldiagnosztikai lépések elvégzése, hogy az ismert strukturális és “klasszikus” neurológiai, kardiológiai és pszichiátriai betegségeket kizárhassuk. Bármilyen tünetről legyen szó, az első lépés mindig a szervspecifikus és strukturális problémák felfedezése vagy kizárása. Amennyiben ezek kizárásra kerültek, a következő lépés a speciális vizsgálatokkal, funkcionális tesztekkel és részletes anamnaesissel ill. fizikális vizsgálattal történő rendszerszintű differenciáldiagnosztika.

 

A rendszerszemléletű anamnesis

Ez a fajta “kikérdezés” nem sűrítető be néhány percbe. Sőt, gyakran többszöri beszélgetést és heteroanamnesist is igényel. Személy szerint akár több űrlapot és akár több körben történő személyes kikérdezést is használok. Fontos a tünetek és kapcsolódó panaszok pontos időrendje, alakulása, minden változás, ami hatott a panaszokra, de a környezeti tényezők és szociálpszichológiai tényezők is.

Nem elég a tünethez kapcsolódónak tűnő szervrendszer vizsgálata, szükség van a kapcsolódó rendszerek és sejtszintű mechanizmusok és ezek összefüggéseinek átvizsgálására is. Számomra  hasznos megközelítési pont a funkcionális neurológia és neuropszichológia, de minden kölcsönhatásnak jelentősége van a pontos és teljes kép tekintetében.

Ezen túl rendkívüli jelentősége van a biztonságos kapcsolatnak, ahol a páciens úgy érzi, ítélkezésmentesen hallgatják és elfogadják mindazt, amit tapasztal. Ennek hiányában (konkrét neuropszichológiai okokból kifolyólag) nem lehet teljes a tüneti kép, mert a páciens tudattalanul is elfelejthet vagy elbagatellizálhat fontos tényezőket, sőt a saját idegrendszere blokkolhatja bizonyos emlékekhez és tüneti élményekhez való kognitív hozzáférést.

Ahhoz is sokszor időre és segítségre van szüksége egy komplex betegséggel küzdőnek, hogy a releváns összefüggéseket és tüneteket felfedezze, hiszen ezeket korábban nem kapcsolta össze. Sőt, az ilyen fajta gondolkodás lehetőségéről az átlag egészségügyi- és szociális rendszer leszoktathatta a pácienst.

Hogy képes legyen újra kapcsolódni önmagához, a testéhez, a tüneteihez és az egyébként is ijesztő és stresszt okozó emlékeihez, az elsődleges segítség a biztonságos kapcsolódás az egészségügyi dolgozóval, aki vele szemben ül. Ez az újrakapcsolódás hatalmas segítség, de ijesztő és nehéz lehet a páciensnek, így a támogató, trauma-informált szemlélet és kommunikáció kulcsfontosságú eszközünk.

 

1. Pszichoszomatikus tünetek ill. betegségek:

Olyan szervi/strukturális elváltozással nem járó fizikai tünetek és kórképek tartoznak ide, amelyeknél a pszichológiai folyamatok a neuro-endokrin- és immunrendszeri szabályozó körökön keresztül közvetlenül befolyásolják a testi funkciókat, ezzel fizikai tüneteket idézve elő.

Gyakori megjelenési formák: ismeretlen eredetű fájdalmak (migrén, fejfájás, hasi- és mellkasi panaszok, ízületi fájdalmak), zsibbadások, érzés- és mozgászavarok, keringési zavarok, görcsökkel járó állapotok (pl. benignus fasciculatio, PNER), eszméletvesztéssel járó állapotok, stb.

Ezek olyan konkrét fiziológiai diszfunkciók és diszregulációk, melyek nem fizikai betegséghez köthetőek. Teljesen egészséges mentális állapot melletti neuro-pszichológiai rendszeren keresztül érvényesülő fizikális tünetek, melyeknek eredője pszichológiai (általában emocionális) diszreguláció vagy elakadás.

Gyakori háttérfolyamatok: érzelmek elfojtása, elakadt gyászfolyamat, traumareakciók, inkompett stresszreakciók, elakadás az önkifejezésben és határtartásban, silent cPTSD, stb.

 

A neuroadaptív rendszerszemlélet szerint

a pszichológiai folyamatok és a neuro-endokrin folyamatok nem szimplán egymás leképeződései, hanem ugyannak a mondatnak “más nyelven” történő kifejeződései. A Self-ben (un. Önvalóban) lévő folyamatok pszichológiai és neurológiai folyamatai nem feltétlen egymás következményei, hanem egyszerre létrejövő fenomének. Bár a testi és pszichológiai folyamatok egymásra is kölcsönösen ható tényezők, nem kizárólag ok-okozati összefüggésben értelmezendőek: Mivel ugyanazt a jelentést fejezik ki a test és a psziché szintjén, gyakorlatilag ugyannak a Self-regulációnak a fizikai és lelki “termékei”.

Például a szorongás testi érzete és fizikai megnyilvánulása a testi szinten, egy neurológiai készenléti, szimpatikus állapot az idegrendszer szintjén, mely a neuroendokrin rendszer neurotranszmitterein és hormonjain keresztül, a HPA tengely aktivációján keresztül érvényesülnek a testben, előidézve a vegetatív szabályozáson keresztüli jól ismert fizikai tüneteket. Eközben, mindezzel párhuzamosan a pszichológiai szinten megjelennek a szorongás érzelmi, érzésbeli folyamatai ill. a kognitív, gondolati folyamatok. Bár egyik rendszer aktivációjával is előidézhető a másik rendszer folyamata (hathatunk a psziché oldaláról a test felé és a test felől a psziché felé), de összességében, a hétköznapokban ezek egyszerre jönnek létre a Self (saját önvalónk) önregulációs működésén keresztül és egyszerre jelennek meg a testi és pszichés megnyilvánulásai, nem egymás következményeként. Tehát nem egy “tyúk vagy tojás” dilemmáról van szó, hanem ugyannak a folyamatnak a fizikai és pszichológiai megnyilvánulásáról.

A pszichoszomatikus tünetek valóságos fizikális reakciók

nem pedig “csak fejben” lévő fenomének. Akaratlagosan vagy tudatosan nem szabályozhatóak és élesen elkülöníthetőek a hipochondriás panaszoktól és egyéb pszichiátriai zavaroktól. Mivel vegetatív szinten és limbikus rendszeri szinten történik a fizikai folyamat szabályozása, a frontális kortex racionális hatása egyáltalán nem, vagy csak minimálisan érvényesíthető. Ilyen mélyebb idegreszeri struktúrák érintettsége esetén hatékonyabbak a bottom up azaz a szomatikus megközelítésű terápiák.

Krónikus esetben a kiváltó pszichoszociális stresszorok a szervezet neurobiológiai, endokrin és immunrendszeri adaptációs tartalékait kimerítve akár konkrét szervi patológiát idéznek elő (pl. gyulladás, keringészavar)!

Rendkívül fontos, hogy valós tünetekről van szó, melyeket kezelni kell a kiváltó ok feltérképezésével és kezelésével együtt. Mind a tüneti mind pedig az oki terápia fontos a hatékony kezelés szempontjából.

 

2. Pszichoszomatikus rendszerbetegségek: Interperszonális-homeosztatikus diszfunkciók

Ebben az esetben, az előzőhöz hasonlóan szintén nincs szervi- vagy szöveti probléma. A panaszok szintén nem a test betegségéből erednek, de ugyanúgy valóságosak. A tünetelő személy csak tünethordozó nem pedig “gazdája” az elakadásnak. Ez a probléma nem az egyén belső folyamatainak izolált zavara, hanem egy tágabb rendszer (pl. család, munkahelyi közösség) patológiás homeosztázisának produktuma. A tünethordozó személy leggyakrabban csecsemő, kisgyermek, tinédzser vagy az adott közösség egy kiszolgáltatott tagja. Az tünetelő személy a rendszerben fennálló, kimondatlan feszültséget és diszfunkciót szomatizálja; a betegség funkcionális szerepet játszik a rendszer egyensúlyának (vagy patológiás állandóságának) fenntartásában.

Leggyakoribb megjelenési formák: evészavarok és testképzavarok (anorexia, bulimia, orthorexia, izomdiszmorfia, érzelmi evés), ágybavizelés, gyakori fertőzések, stb.

Egy ilyen fenomén fennállása esetén a tünethordozó "künölálló kezelése" a közegből kiemelve időlegesen hozhat némi eredményt, de a patológiás rendszerbe visszatérve a tünetek visszatérnek. A tünetelő számára fontos az a teherletétel, hogy ez nem az ő elakadása, nem az ő felelőssége.

A tünetelőnek és a kezelőnek is fontos megérenie: Az egyén a saját funkcionális adaptációs folyamatai révén igyekszik a fenntartó rendszerének részeként megmaradni, ennek alárendelni saját egyéni működését a fennmaradás érdekében, hiszen ez evolúciósan kódolt program. A csoport, amihez tartozunk a túlélésünk záloga, különösen gyermekkorban. Ez akkor is igaz, ha a rendszer patológiás mintákat működtető, toxikus közeg. A patológiás működés (legyen az fizikai vagy pszichológiai) pedig nem marad következmények nélkül. A következmény pesig leggyakrabban a csoport kiszolgáltatott tagjain keresztül szomatizálódik.

Szomatizációs esetekben mindig fontos tényező a külső rendszerek (család, iskola, munkahely, barátok, stb.) feltérképezése, hogy azon a szinten kezelhessük a probléma okát, ahonnak az valóban származik és ne tegyünk elhordozhatatlan terhet annak a vállára, aki önmagában ezért nem felelős és nincs egyedüli ráhatása. Itt is fontos, hogy a tünetelő tünetei valósak, tehat a tüneti kezelés elengedhetetlen az oki terápia mellett.

 

3. Vegetatív diszfunkciók (Autonóm szabályozási dezintegráció)

Az autonóm (=vegetatív) idegrendszer szabályozásának zavara, a szabályozás koherenciájának elvesztése. A homeosztatikus alrendszerek (pl. keringésszabályozás, testhőszabályozás, emésztésszabályozás, vesztibuláris kontroll) elveszítik az egymással való szinkronizáció képességét. Ez teljes mértékben fizikai, neurológiai betegség, nem tévesztendő össze a szomatizációs tünetekkel. Nem strukturális, hanem funkcionális szabályozási zavarok csoportjáról van szó, melynek kimutatása általános képalkotó eljárással nem lehetséges (mivel nincs strukturális elváltozás), de avatott szakember számára funkcionális tesztek alapján kiszűrhető.

A tünetek gyakran randomnak tűnhetnek, akár mozaikszerűnek hathatnak, amíg nem értjük meg a patofiziológiájukat. Nem pszichés eredetűek, de az érzelmi szabályozás vegetatív komponense miatt a pszichológiai szabályozottság erősen hatással van a tünetek amplitúdójára, így érdemes a neuropszichológiai adaptációt és regulációt is megcélozni szomatikus terápiával (pl. fókuszolás, EMDR, stb.). Mivel az idegrendszer autonóm ága nem képes a fiziológiai paramétereket az aktuális állapothoz illeszkedően, integrált módon szabályozni, a tüneti kép hullámzása mind frekvenciálisan, mind amplitúdójában eltérő lehet. Lehetnek minimális tünetekkel járó napok és nagyon nehéz napok is, melyek nem feltétlen függnek össze a páciens által átlátott tényezőkkel.

Gyakori megjelenési formái: orthosztatikus intoleranciák (pl.orthostatikus hypotensio), POTS (poszturális orthosztatikus tachycardia szindróma), szelektív autonóm diszfunkciók (pl. szudomotoros zavarok, hyperhidrosis, amikor egy-egy testtáj vagy teljes test izzadása extrém módon megnő, lecsökken vagy megszűnik)

Mivel az energiagazdálkodás nehézkes, gyakori szövődmény az ME/CFS (Myalgiás Encephalomyelitis / Krónikus Fáradtság Szindróma) mely sejtszintű, mitochondriális kimerültséget jelent, igen súlyos állapot és komplex kezelési protokollt igényel.

 

4. Funkcionális neurológiai betegségek (FND) (Neuro-kognitív kontrollzavar)

A központi idegrendszer (CNS) szenzomotoros integrációs hálózatainak „szoftverhibája”. Ép anatómiai struktúra (hardver) mellett az agykéreg és a szubkortikális központok közötti jelátvitel és motoros/szenzoros tervkészítés zavara áll fenn. Mivel nincs képalkotóval kimutatható strukturális elváltozás, gyakran kezelik pszichés problémaként annak ellenére, hogy kifejezetten neurológiai kórkép.

Míg a vegetatív funkciózavarok az idegrendszer autonóm ágát érintik, az FND a szenzo-motoros ág zavarát jelenti. Ez fontos különbség a tünetek tekintetében is, hiszen az FND nem érinti az autonóm szabályozást, így nem a korábban említett tüneti kép lesz rájuk jellemző (keringési probléma, hőszabályozási probléma, stb.), hanem az akaratlagos vagy automatizált mozgások és érzések (motoros és szenzoros) neurális köreit blokkolja vagy torzítja a funkciózavar: mozgás- és/vagy érzészavarok formájában jelennek meg a tünetek.

Gyakori megjelenési formái: Nem epilepsziás görcsrohamok (PNER), remegés (tremorok szinte bármely fajtája), ataxia, járászavar, bénulás, érzéskiesés, érzészavar - ezek gyakran migrálnak, következetlenek, nem feltétlen követnek más betegségekre jellemző tüneti képeket vagy anatómiai struktúrákat

 

5. A Komplex Regionális Fájdalomszindróma (CRPS)

Általában fizikai traumát vagy infekciót követő, multimodális szabályozási kisiklás, amely során az érintett testrész fájdalomfeldolgozásért felelős afferens-, efferens- és a központi idegrendszeri fájdalomfeldolgozó mátrixa közötti dinamikus kapcsolat összeomlik. Nem egyetlen struktúra érintett, hanem a fájdalomfeldolgozásért felelős rendszer egy vagy több szintjén is történik zavar. Ennek következtében a páciens nem fájdalmas ingerekre (pl. értinés, nyomás, hő) is extrém mértékű és tartósságú fájdalommal reagálhat. Mivel ez a probléma sem mutatható ki konkrét képalkotó eljárással, gyakran bélyegzik meg hisztériás betegként a pácienseket. Enyhébb formában Sudeck-ként is kifejeződhet, de több súlyossági foka is van. Az USA-ban "Suicide Disease"-ként is emlegetik, mert létezik olyan extrém mértékű fajtája, mely szuicidális cselekvéssel ér véget, mivel a páciens nem képes tolerálni a fájdalmait.

A fájdalomfeldolfozás mellett gyakran érintett a keringés- és hőszabályozás is, a tüneti kép akár rendkívül összetett is lehet. (A Budapest Criteria Gold Standard-je segíti a neurológust a differenciál diagnózisnál.)

A folyamat nem nociceptív alapú, hanem a fájdalomeldolgozásért és arra való reagálásért felelős rendszerek patológiás átszerveződése. Részletes anamnaesissel és alapos, konzekvens neurológiai fizikális vizsgálattal kiszűrhető.

 

Több szinten lehet érintett a rendszer:

• Receptorok érzékenysége: a rendszer képtelen a beérkező afferens ingereket (legyen szó mélyérzésről, propriocepcióról vagy mechanorecepcióról) megfelelően észlelni és kategorizálni, így azokat tévesen „fenyegetésként”, ennek következtében akár fájdalomként is integrálhatja.

• Afferens pályák diszfunkciója
• Átkapcsolási helyek diszfunkciója
• Központi idegrendszer feldolgozási rendszerének díszfunkciója: a központi szabályozáshoz tartoznak a fájdalomfeldolgozáshoz szükséges szubkortikális rendszerek, mint pl. a fájdalom-számítás, predikcióért felelős területek, stb.
• Efferens pályák zavara
• A szabályozási kisiklás következtében a fájdalom tünete mellett megjelenhetnek vegetatív (vazomotoros/szudoromotoros) és motoros szabályozást érintő tünetcsoportok is: ilyenkor a fájdalommal együtt "libabőr", izzadás, izomgörcs, keringészavar is keletkezhet
• A szabályozási zavar létrehoz egy krónikus, önfenntartó, rendszerszintű patológiás állapotot, ahol a bemeneti jelek (input) és a válaszreakciók (output) közötti koherencia teljesen felbomlik.

A Nemzetközi Fájdalomtanulmányozási Társaság (IASP) által elfogadott Budapest Criteria alapfeltételeinek kell teljesülnie a diagnózis kimondásához.

 

Differenciáldiagnosztikai Mátrix - Áttekintés

 

Betegségcsoport	Elsődleges mechanizmus	A szabályozás szintje	A tünet/fájdalom szerepe
Pszichoszomatikus betegségek	Neuro-endokrin-immun tengely	Neuro-pszichológiai szabályozás	Tünet, mint a saját rendszer “hiba-üzenete”
Pszichoszomatikus rendszerbetegségek	Bio-pszicho-szociális tengely	Rendszer (család/közösség)	Tünet, mint a közösségi rendszer “hiba-üzenete”
Vegetatív diszfunkciók	Vegetatív IR (HPA tengely)	Homeosztatikus-élettani szint (Autonóm IR)	Szabályozási ill. adaptációs diszfunkció jele
FND	Központi szenzomotoros vezérlési zavar	"Szoftveres" integrációs szint	Akaratlagos és/vagy automatikus mozgás és érzés zavara
CRPS	Fájdalomfeldolgozó rendszer traumareakciója (kisiklása)	Szenzoros- és/vagy központi idegrendszeri integrációs szint	Bármely afferens input (pl. mélyérzés) patológiás integrációja és rá adott reakció